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Ecosclerosi: una nuova tecnica per un
vecchio trattamento
Per
scleroterapia intendiamo l’induzione di fibrosi parietale mediante
iniezione nella vena da trattare di una sostanza chimica irritante che
provoca occlusione completa del lume vasale a scopo terapeutico. Essa può
essere applicata sia nelle varici safeniche (sclerosi maggiore) sia nelle
vene reticolari, nelle venule e capillari (sclerosi minore o estetica). Mentre
quest’ultima è universalmente accettata, la sclerosi maggiore pur
essendo praticata fino dalla metà del secolo scorso è sempre stata
oggetto di critica, nonostante siano state introdotte nel corso del tempo
sostanze sclerosanti sempre più efficaci e maneggevoli ed un notevole
miglioramento della tecnica di iniezione. Le
critiche si sono appuntate soprattutto su due aspetti: i possibili effetti
concomitanti indesiderati, (shock anafilattico; iniezione extra venosa e
intra arteriosa) e la ricanalizzazione delle vene trattate con ricomparsa
della patologia varicosa (recidiva vera). Per tali motivi il trattamento
chirurgico delle varici safeniche, sicuro e con effetti duraturi, si è
via via affermato come trattamento di elezione. Tuttavia una tecnica di
iniezione recentemente introdotta ed una miglior precisazione delle
indicazioni al trattamento possono rendere la sclerosi maggiore un
trattamento estremamente sicuro ed efficace tale che essa possa
rappresentare una valida alternativa alla chirurgia in casi selezionati. Materiali
e metodi Sono
stati selezionati per la sclerosi maggiore pazienti in cui il diametro
della vena grande safena era inferiore a mm. 8 in prossimità dell’ostio
safeno femorale e comunque al di sotto della eventuale dilatazione
ampollare dell’ostio. Le indicazioni sono state meno restrittive per la
vena piccola safena che è più sensibile alla sclerosi e per la quale si
accetta un diametro ostiale fino a mm. 10. L’iniezione sclerosante è
effettuata sotto guida ecografica con visualizzazione della vena in asse
corto ad una distanza di 3, 4 centimetri dall’ostio safeno femorale o
safeno popliteo; il paziente era in posizione semiseduta con arto
extraruotato in caso di iniezione della vena grande safena, carponi con
arto esteso in caso di trattamento della vena piccola safena. Il
farmaco utilizzato è stato una soluzione iodata diluita tra il 2 ed il
12% a seconda della sede trattata. Il trattamento iniziava dalla cross
safenica e, ottenutane la sclerosi, proseguiva ai segmenti sottostanti;
esso era effettuato ogni 2 settimane; la sede trattata veniva sottoposta a
compressione da mantenere per due giorni. Il controllo postsclerosi ed il
risultato del trattamento era documentato con ecocolordoppler (isoecogenicità
con i tessuti perivenosi, incompressibilità dei segmenti trattati,
assenza di flusso). Casistica
28
pazienti (8 maschi, 20 femmine; età media: 59 anni, range: 32-82 anni)
affetti da insufficienza safenica primitiva (patologia della vena grande
safena in 18 casi, della vena piccola safena in 2 casi; entrambe le vene
grande safena in 4 casi; vena grande e piccola safena dello stesso arto in
4 casi) sono stati trattati in un anno. Il
diametro venoso in prossimità dell’ostio safenico era mediamente 6,8 (range
5,5-8) per vena grande safena e 6,5 (range 5-8,5) per vena piccola safena.
I pazienti erano tutti sintomatici: stadio clinico I e II in 18 casi;
stadio clinico III (lesioni trofiche) in 10 casi. Ipertiroidismo e
allergie farmacologiche accertate erano criteri di esclusione. Risultati la
sclerosi completa dell’asse venoso trattato è stata ottenuta in tutti i
pazienti. Il trattamento della vena grande safena
a livello di coscia (14/30) ha provocato in 8 casi sclerosi
retrograda a livello di gamba e in 6 casi scomparsa del reflusso di gamba
pur con tronco venoso di gamba
rimasto pervio. Il trattamento della crosse safeno-poplitea (2/6)
ha provocato sclerosi retrograda del tratto prossimale e medio di vena
piccola safena con scomparsa del reflusso nel tratto distale. La sclerosi
della vena
grande safena ha richiesto 2 trattamenti in 10 casi e 3 in 20; quella
della vena piccola safena 1 trattamento in 2 casi e 2 in 4. Il follow up
è attualmente di tre e sei mesi in tutti i pazienti e di un anno solo in
4 casi; tutti sono rimasti asintomatici e non presentano recidive venose
clinicamente evidenti. In 4 casi la vena grande safena
mostra una parziale ricanalizzazione centrale del lume venoso (2 a
sei mesi, 2 a un anno) in prossimità dell’ostio per cui si è proceduto
ad una ripresa di sclerosi. Discussione la
tecnica di iniezione ecoguidata
ha
aumentato in misura netta la soglia di sicurezza
del trattamento scleroterapico azzerando, praticamente,
l’incidenza degli effetti indesiderati maggiori: l’iniezione
extravenosa e/o intraarteriosa con formazione di lesioni trofiche più o
meno estese
e di difficile guarigione. D’altra parte la precisazione delle
indicazioni elettive alla sclerosi con la definizione di un diametro
massimo della vena da trattare inferiore a 8 mm. ha minimizzato
l’insorgenza della recidiva. Essa è tuttora possibile con una incidenza
bassa anche se ne è impossibile l’esatta quantificazione in assenza di
un periodo di osservazione sufficientemente lungo per valutarne l’entità.
E’ necessario aggiungere che la ricanalizzazione, ove insorga, coinvolge
la parte centrale del lume venoso, è di solito modesta, e non si associa
alla ricomparsa della sintomatologia in quanto dà luogo ad un reflusso
venoso minimo. In questo caso è possibile la ripetizione di una iniezione
sclerosante in sede ostiale con farmaco sclerosante ad una concentrazione
maggiore rispetto a quella iniziale con ottenimento di sclerosi
persistente. Nella nostra esperienza il trattamento scleroterapico
ecoguidato si è rivelato efficace in tutti i pazienti con
scomparsa della sintomatologia e della varicosi e in
assenza di alcun effetto concomitante durante e dopo il
trattamento. Conclusioni
il
nostro lavoro non intende riproporre l’annoso dilemma tra terapia
sclerosante e chirurgica delle varici: siamo convinti che per ciascuna
delle due tecniche vi siano indicazioni precise e che per la ecosclerosi
esse vadano tuttora meglio definite. Non
ci sfugge, però, la possibilità di proporre un trattamento che è
rigidamente ambulatoriale, con bassissimo grado di invasività,
ripetibile, con buona efficacia se correttamente indicato e scevro da
effetti concomitanti indesiderati. |
data ultimo aggiornamento
01/01/2006 10.37
